Содержание
Диагноз «эндометриоз» пугает, ведь болезнь считается неизлечимой и может привести к бесплодию. Но если начать читать форумы в интернете, можно найти и другие пугающие мнения об эндометриозе. Соответствуют ли они действительности, мы обсудили с врачом-репродуктологом столичной клиники NGC Ермолаевой Анной Сергеевной.
Первая часть интервью с доктором находится здесь.
Онкология и эндометриоз
— Анна Сергеевна, расскажите, пожалуйста, в каких отношениях эндометриоз находится с онкологией?
— Раньше не было возможности проведения высококлассного ультразвукового сканирования яичников, не было возможности проведения магнитно-резонансной томографии (МРТ), поэтому любые новообразования яичников, например, эндометриоидные кисты яичников, были сложно диагностируемы. Поэтому пациентку, в первую очередь, из-за рисков онкологии, отправляли на хирургическое лечение, несмотря на будущие репродуктивные планы и на возможное снижение овариального резерва, потому что на первом плане были здоровье и жизнь самой женщины.
Но на данный момент есть множество дополнительных методик диагностики эндометриоидных кист, и мы уже умеем хорошо подтверждать диагноз эндометриоидных кист, дифференцировать эндометриоидные образования с другими образованиями яичников. Есть анализы крови и онкомаркеры, которые показывают, что это эндометриоз или какое-либо предраковое или раковое заболевание яичников. Мы можем провести ультразвуковое сканирование и МРТ. Это первое.
Во-вторых, сейчас проводится множество исследований по поводу озлокачествления эндометриоидных кист яичников. Действительно, такое встречается, и до сих пор неизвестно, это эндометриоз перерождается в рак, или это сопутствующие раковые клетки расположены рядом с эндометриоидной кистой. То есть как сочетание заболеваний, учитывая частоту встречаемости эндометриоза, а он встречается очень часто, есть вероятность сопутствующего онкопроцесса, эндометриоз и онкопроцесс могут идти параллельно. Но последние исследования говорят о том, что эндометриоз переходит в рак крайне редко — 0,05% случаев.
Если впервые были выявлены кисты яичников, это действительно показание к оперативному лечению с целью онконастороженности. Мы же как репродуктологи имеем возможность даже в естественном цикле получить яйцеклетки, чтобы сберечь овариальный запас, если предстоит большой объем оперативного лечения.
Если это рецидив эндометриоидных кист, то в этом случае даже рекомендации Минздрава говорят о том, что повторно рецидивирующие кисты яичников мы не оперируем. Если в первый раз мы не выявили рак, но выявили гистологически подтвержденную эндометриоидную кисту, то во второй раз мы уже можем брать пациентку в программу гормональной стимуляции ЭКО с эндометриоидной кистой с рецидивом, так как мы уже подтвердили диагноз «эндометриоз».
Как онкогинеколог я хотела еще сказать о том, что женщинам с онкодиагнозом сейчас даже разрешена гормональная стимуляция под прикрытием антиэстрогенных препаратов. Есть исследования, подтверждающие, что гормональная стимуляция не вызывает развитие и прогрессирование рака. Поэтому я считаю, что можно сейчас чувствовать себя в безопасности.
Риски гормональной стимуляции при ЭКО
— Есть мнение, что лечение гормонами ухудшает внешность и снижает качество жизни. Так ли это?
— Гормональная терапия не ухудшает жизнь. Когда врач отвечает на любой вопрос, он может опираться на два источника:
- первое и основное – это доказательная медицина,
- второе – это опыт самого врача.
Гормональная стимуляция по канонам доказательной медицины не ведет за собой никаких отдаленных последствий: не провоцирует онкологические заболевания, не вызывает никаких дефицитов, не способствует прогрессированию общесоматических болезней, например, патологий щитовидной железы или сердца.
Перед началом гормональной стимуляции мы проводим полное обследование по всем жизненно важным системам для того, чтобы исключить возможные сопутствующие патологии, и для того, чтобы привести в норму все нарушения по показателям, например, щитовидной железы, сахарного диабета, гипертонической болезни.
Наша цель – не только получение яйцеклетки или эмбриона, а именно процесс наступления беременности, потому что это основной длительный фактор риска. Это 9 месяцев вынашивания беременности, за которые не вылеченная сопутствующая болезнь пациента может прогрессировать.
Могут быть только ближайшие побочные эффекты, которые женщины испытывают чаще всего – во время гормональной стимуляции могут быть тянущие боли внизу живота, чувство вздутия живота. Это абсолютно нормально, потому что за счет растущих фолликулов у нас увеличивается объем яичника, он растет и давит на близлежащие органы. Соответственно, реакция тела на увеличенный яичник в виде тянущей боли и вздутия живота – это норма.
В течение 2-3 месяцев после гормональной стимуляции могут быть незначительные сдвиги в менструальном цикле за счет того, что мы самостоятельно модифицируем цикл на стимуляции. Но все должно самостоятельно восстановиться в ближайшие 3 месяца.
— Чем для пациента репродуктолог с опытом хирурга лучше, чем без такого опыта?
— Хирург на собственном опыте знает, как проходит хирургическая операция. Не только в теории, как мы удаляем эндометриоидные кисты, как они выглядят, но и на собственном практическом опыте.
Когда стоит ехать на лечение эндометриоза в другой город?
— В каких случаях вы бы точно порекомендовали поехать в другой город к какому-нибудь очень хорошему врачу?
— Почему-то у нас в народе сформировалось мнение, что если мы встречаемся с какими-то сложными случаями, нам нужно из региона уехать в Москву. Также и врачи, которые хотят повысить свой навык и опыт, едут учиться в Москву. Поэтому, наверное, в Москве не то что лучше врачи, они просто имеют гораздо больше опыта работы со сложными пациентами за счет этого потока, который направлен в столицу.
Я как врач, который начинал свою работу в регионе и переехал потом в Москву, понимаю, что это действительно так и работает. Здесь — концентрация сложных случаев, женщин, которые прошли уже не одну попытку ЭКО, приезжающих к нам за вторым мнением, как к последней инстанции, для того, чтобы мы помогли осуществить их мечту.
Консультация репродуктолога до операции обязательна
— Вспомните случай из своей практики, когда к вам приходили пациентки со сложной историей, когда казалось, что все против них, но в итоге все закончилось хорошо.
— Хочу рассказать про два случая из последних приемов.
Первая ситуация: ко мне обратилась девушка 23 лет, она только вышла замуж и пошла на плановый осмотр к гинекологу, чтобы разумно подойти к планированию беременности. Девушка живет в другом регионе, поэтому мы изначально консультировались с ней онлайн.
По ультразвуку у нее выявили двусторонние эндометриоидные кисты размером до 14 мм с каждой стороны. Это очень большие кисты яичников. И я как хирург понимаю, что после операции в 23 года можно остаться без яичников не только из-за отсутствия хирургического навыка врача, но и за счет объема самих кист. Дело в том, что когда в яичниках образуются эндометриоидные кисты, они вытесняют здоровую ткань яичника, то есть они заменяют нашу здоровую ткань, которая может в будущем давать фолликулы, на кисту.
Девушку отправили на операцию, она изучила интернет, заволновалась и решила проконсультироваться у нас. Обсудив все риски, мы решили, что сначала необходимо получить ее собственные эмбрионы, так как она замужем, и потом она уже отправится на операцию по поводу эндометриоза.
Она приехала. Ткани яичника было почти не видно, мы начали с ней гормональную стимуляцию и получили 6 яйцеклеток, которые дали в итоге 2 эмбриона. Молодой возраст – это огромный плюс и огромный бонус для удачи в программах ЭКО. Затем она уехала на оперативное лечение и вернулась через 4 месяца, это допустимое время нормализации менструального цикла для послеоперационного восстановления ткани яичника.
Иногда бывает такое, что сразу после операции девушки идут сдавать АМГ, идут на УЗИ, чтобы определить, потеряли ли они ткань яичника. Но это неправильно, потому что яичник еще находится в отеке после операции. В первый месяц после оперативного лечения АМГ показывает недостоверный результат. Яичникам нужно какое-то время для восстановления.
Девушка приехала, мы посмотрели, как она восстановилась, и, к сожалению, действительно, ткани яичника осталось крайне мало. Один яичник ей удалили, второй яичник остался. Я отправила их пару на самостоятельное планирование беременности, потому что беременность они еще не планировали. И несмотря на операцию, она забеременела самостоятельно на втором месяце планирования. Два эмбриона хранятся у нас в клинике.
Это очень хорошо, что мы провели заморозку эмбрионов, потому что у кого-то могут возникнуть вопросы – зачем мы это сделали, если она забеременела сама, если она молодая? Мы не знаем, как закончится операция, мы не знаем, что будет дальше, поэтому криоконсервация эмбрионов — это хороший вклад в свое будущее. Сейчас ее овариальный запас снижен, он снижается с течением времени, и если она решит прийти за вторым ребенком, вероятно, к тому времени ее овариальный запас будет потерян из-за хирургического вмешательства и из-за естественного хода жизненных событий. Однако она в любой момент сможет вернуться за своими эмбрионами, за своим вторым ребенком.
Второй случай, к сожалению, будет не такой радужный, как первый. Девушка тоже приехала из другого региона, она живет очень далеко от Москвы. Она приехала уже с такой историей, что ей 29 лет, и у нее нет менструации в течение 3-4 месяцев после хирургического лечения.
Несколько лет назад, когда она начала планировать беременность, забеременеть не получилось. Врачи выявили эндометриоз, провели операцию, удалили эндометриоидные кисты и отправили принимать гормональный препарат. Через 6 месяцев возник рецидив эндометриоидных кист. Сейчас тактика лечения эндометриоза изменилась: после оперативного лечения гормональная терапия не назначается, а сразу планируется беременность. В случае пациентки ее отправили на повторную операцию.
До первой операции у нее был хороший овариальный запас, АМГ был около 4, после первой операции он стал 2, после второй операции стал около 1. Они начали планировать беременность, беременность не наступала. Они снова пришли к гинекологу по месту жительства. Гинеколог начал их стимулировать не по программе ЭКО, стал придумывать дополнительные методики, чтобы пара забеременела естественным путем самостоятельно. Но спустя 3-4 месяца у женщины появились симптомы эндометриоза – сильнейшие тазовые боли, она не могла встать с постели перед менструацией. И с рецидивом ретроцервикального эндометриоза — это самая тяжелая форма эндометриоза, когда образуются эндометриоидные очаги между маткой и прямой кишкой — ее отправили на хирургическое лечение в большой хирургический центр, где ей провели операцию по удалению ретроцервикального эндометриоза. И после операции у нее не пришла менструация. Когда она сдала гормон АМГ, он был 0.
У нас еще есть гормональный маркер для того, чтобы определить, есть ли шанс на восстановление резерва яичников – это гормон фолликулостимулирующий (ФСГ). Когда он начинает повышаться, значит, женщина входит в менопаузальное состояние. И у этой девушки был гормон ФСГ – 90. Это говорит о том, что ее овариальный резерв больше не восстановить. Поэтому нам пришлось использовать донорские яйцеклетки для проведения программы ЭКО. Всем было грустно: и ей, и мне. Но у нас другого выхода не было. У нее наступила беременность, все хорошо, она еще свою беременность вынашивает. Симптомов эндометриоза у нее нет.
Этой историей я хочу сказать, что консультацию репродуктолога нужно проходить перед хирургическим лечением. Хирургия – это не всегда выход из любой ситуации.
В случае второй пациентки можно было бы уже после первой операции провести программу ЭКО, и тогда бы женщина была и со своим генетическим ребенком, и здорова.
— Что бы вы посоветовали тем пациенткам, которые узнали об эндометриозе и находятся в тревожном состоянии?
— Всегда на первичном приеме я советую постараться взять себя в руки и не расстраиваться, потому что паника не помогает нам двигаться дальше, а лишь заставляет нас штудировать интернет, а там очень много информации, которая нас начинает путать.
Самый верный способ — зайти в интернет для того, чтобы послушать врачей-репродуктологов или почитать проверенные источники.
Если есть возможность, необходимо сразу идти к репродуктологу на консультацию, записываться на онлайн-прием, чтобы врач отвечал на все интересующие вас вопросы. Я всегда рекомендую все свои вопросы записывать на листок, чтобы понимать, на что мы ответили, чтобы не забыть потом ни о чем и не найти неправильную информацию, чтобы слышать все из первых уст специалиста, к которому вы обратились.
Беседовал наш коллега Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.
Подать заявку на лечение или консультацию с доктором Ермолаевой Анной Сергеевной можно на портале RussianHospitals, заполнив форму обращения.
