Содержание:
Когда у вас или вашего близкого человека находят опухоль в голове, очень непросто осознать ситуацию и начать действовать. Какие варианты лечения существуют, что предпринять, если вам отказывают в операции, и как выбрать врача-нейрохирурга, мы поговорили с нейрохирургом клиники «Медси», доктором медицинских наук, профессором Гавриловым Антоном Григорьевичем.
Современные операции на головном мозге
— Антон Григорьевич, расскажите, пожалуйста, о своем опыте и интересах в медицине.
— Я – Гаврилов Антон Григорьевич, нейрохирург, доктор медицинских наук, профессор. Занимаюсь нейрохирургией с 1997 года, когда пришел работать в Институт нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко.
Основным направлением моей деятельности является лечение пациентов в экстренном состоянии – при черепно-мозговой травме, остром внутричерепном кровоизлиянии и при нейроонкологии.
Главное направление деятельности – это высокотехнологичные операции на головном мозге, в основном связанные с нейроонкологическими проблемами:
- операция с использованием электрофизиологического мониторинга потенциально важных зон,
- операция с интраоперационным пробуждением (операция в сознании), так называемая Awake Surgery,
- операция сквозь «замочную скважину» (Keyhole Surgery, малоинвазивная операция через небольшой разрез),
- операция с использованием систем нейронавигации, предварительного компьютерного моделирования, 3D-планирования.
Я выполнил около двух тысяч операций на головном мозге, в основном это были пациенты с проблемой нейроонкологии.
Я являюсь автором более 130 статей по проблемам нейрохирургии, соавтором российских рекомендаций по лечению тяжелой черепно-мозговой травмы, соавтором двух патентов на изобретения, которые помогают лечить нейроонкологические заболевания. Награжден почетной грамотой Министерства Здравоохранения за высокий профессионализм в оказании экстренной медицинской помощи.
Показания к операции на головном мозге
— С какими проблемами к вам попадают пациенты?
— Если говорить про травмы, то это экстренные состояния. Если говорить о плановых нейрохирургических вмешательствах, то, в основном, это нейроонкология.
Самые животрепещущие темы, о которых я хотел бы поговорить, — это рецидивные опухоли первичной опухоли мозга и рецидивные опухоли оболочек головного мозга.
Среди первичных опухолей головного мозга наибольший интерес представляют рецидивы астроцитомы, глиобластомы. При средней продолжительности жизни в 14-16 месяцев при глиобластомах за последнее время пациенты стали переживать 2-4 года без рецидивов. В основном это пациенты достаточно молодого возраста.
Я бы хотел сделать акцент на том, что многие пациенты сталкиваются с ситуацией, в которой лечение идет по общепринятым стандартам, без учета индивидуальных особенностей пациента. Мы можем предложить персонализированную медицину, когда учитывают все особенности данного пациента, и в условиях, когда исчерпаны стандартные методы лечения, альтернативный подход дает очень хороший результат.
— Какие типы опухолей вы лечите?
— Я лечу и злокачественные, и доброкачественные опухоли. Понятие злокачественности или доброкачественности в нейрохирургии определяется тем, что есть агрессивные опухоли, которые можно стабилизировать или вылечить, и не агрессивные опухоли, которые лечатся в основном хирургическим путем и находятся в хирургически недоступной зоне. Здесь уже могут быть сложности, и болезнь может принять неуправляемое течение.
— Есть ли такие случаи в онкологии, за которые вы не беретесь?
— Такие ситуации достаточно редкие, но они существуют. Я не могу быть полезен пациенту, если на лечении настаивают только родственники, а не сам пациент, и в случае, когда лечение будет тяжелее самой болезни.
Персонализированная медицина и индивидуальный подход к пациенту
— Когда стандартный протокол для конкретного диагноза исчерпан, есть ли еще варианты лечения?
— Я бы здесь хотел остановиться не на том, что можно сделать альтернативно, а на том, как правильно использовать все имеющиеся ресурсы.
Основной ресурс, который мы используем для лечения пациентов с тяжелыми патологиями – это командная работа. Мы не следуем принципам стандартизованной медицины, где используется оценка усредненного пациента, усредненной клиники и результатов лечения, переносимости этого лечения. Мы используем индивидуальный подход, персонализированную медицину.
Если говорить о рецидивах первичных опухолей мозга, то когда исчерпаны практически все возможности стандартизованной терапии, мы предлагаем использовать препараты, которые применяются в лечении других онкологических заболеваний. Их использование в нейрохирургической практике не имеет такого широкого распространения.
Если говорить просто про хирургию, то это операции через «замочную скважину», что позволяет значимо уменьшить длительность пребывания пациента в стационаре – до 1-3 суток после операции – и проводить хирургическое лечение с минимальным количеством осложнений.
В своей нейрохирургической практике я чаще всего сталкиваюсь с пациентами, которым отказали в одной, двух или даже трех клиниках. Как правило, это пациенты с первичными опухолями мозга, реже встречаются пациенты с опухолями оболочки мозга. Также ко мне обращаются пациенты или родственники пациентов старше 70-80 лет с тяжелыми соматическими заболеваниями. Здесь очень важную роль играет командный подход, когда анестезиолог готов к тяжелой операции у пациента с большим количеством сопутствующих болезней, онкологи готовы лечить дальше, терапевты и кардиологи включаются в работу. Работа в многопрофильном стационаре позволяет проводить лечение таких тяжелых пациентов с минимальным количеством осложнений.
— От чего зависит результат лечения опухолей головного мозга?
— Успех лечения прогнозировать достаточно сложно. Мы можем опираться только на результаты статистики, но она не учитывает индивидуальные особенности пациента. Поэтому говорить, чем закончится болезнь – выздоровлением, стабилизацией либо опухоль примет неуправляемый характер – при встрече с пациентом на начальном этапе мы не можем. По опыту могу сказать, что ситуации бывают разные. Иногда, казалось бы, достаточно простое заболевание может принять неуправляемый характер, и наоборот, сложный диагноз будет контролироваться легко.
Пациентам я говорю, что нужно перестать анализировать ситуацию с точки зрения «почему так произошло именно со мной» и начать думать о том, как минимизировать неприятные моменты, которые возникли. Здесь очень помогает налаживание контакта, возникновение доверия между пациентом и врачом, настрой пациента на позитивный исход лечения. Если ситуация сложная, пациенту нужно быть к этому готовым, правильно выбрать врача и стационар.
Малоинвазивные операции через «замочную скважину»
— Можно ли провести операцию на мозге без трепанации черепа?
— Так как мозг находится в черепной коробке, не открыв ее, до мозга добраться не получится. Если кто-то предлагает лечение заболеваний головного мозга без вскрытия черепной коробки, это является не нейрохирургией, а способами лечения, которые предлагают смежные специальности, например, радиология, химиотерапия.
— Есть ли какие-то менее инвазивные методы доступа?
— Да, конечно. Малоинвазивная нейрохирургия – это часть высокотехнологичной нейрохирургии. Если говорит про операции в мозжечке, задней черепной ямке — это операции через «замочную скважину». По сути, «замочная скважина» — это небольшое отверстие (12-13 мм в диаметре) с разрезом мягких тканей, через который проводится удаление опухоли или другое нейрохирургическое вмешательство.
Это не моя инновация, в современном мире все стремятся сделать операцию минимально инвазивной. Не очень многие уверены в себе настолько, что могут позволить себе сделать небольшой разрез и небольшое отверстие в черепе, чтобы провести удаление большой опухоли, поэтому помимо навыков, нужно обладать внутренней уверенностью. Но в некоторых ситуациях технически нельзя использовать метод «замочной скважины».
Операция, облучение или наблюдение?
— С какими опухолями можно жить, а с какими нельзя?
— Если есть симптоматика, которая снижает качество жизни, надо что-то делать. Если симптоматики нет, но она разовьется в ближайшее время, ждать, пока она возникнет, тоже не нужно. Но есть ситуации, в которых однозначно разовьется симптоматика, и те, которые не настолько остры, и за проблемой можно наблюдать. Это касается многих заболеваний головного мозга.
Есть такая небольшая группа гистологического подтипа и расположения, которая позволяет вести наблюдение. Я специально не называю конкретные диагнозы, чтобы это не явилось руководством для действия у пациента. В любом случае, оценку ситуации нужно проводить у специалиста, а не по поиску в Google самостоятельно.
— Всегда ли нужна операция?
— У меня очень много пациентов, за течением заболевания которых я наблюдаю без хирургии в течение 5-7, а то и более лет. Иногда удается обойтись без операции.
Что касается выбора между хирургией и радиологией, надо беседовать с самим пациентом, смотреть на то, какое у него настроение. Если пациент принадлежит к той группе людей, которые стараются лишний раз не вмешиваться в голову, тогда работают коллеги-радиологи. Но есть группа пациентов, которые настроены решать проблему радикально, и тогда, конечно, мы оперируем. Если ситуация неочевидная, в беседе пациент выберет тот путь, который ему ближе.
С пациентом нужно беседовать и выбирать метод лечения не только с точки зрения медицины, но и оценивать его психологический настрой. Лечение не должно быть тяжелее болезни.
— Бывает ли, что можно обойтись только операцией?
— Конечно. Если опухоль можно удалить безопасно, с минимальным количеством прогнозируемых осложнений, она удаляется радикально.
— Как оценить результаты операции?
— Мы не лечим снимки, мы лечим пациента. Соответственно во главу угла становятся не хорошие результаты, которые видны на МРТ после операции, а качество жизни пациента. Поясню: можно удалить всю опухоль, которая располагается в функционально важной зоне, снимки будут идеальные, а пациент станет инвалидом.
Современная нейрохирургия опирается в оценке результатов не на радикальность, а на качество жизни. Существует большое количество работ, которые описывают степень необходимой или возможной радикальности для успешного лечения тех или иных заболеваний.
В долечивании пациентов с не радикально удаленными опухолями очень большую роль играет помощь наших коллег-радиологов и химиотерапевтов. Это всегда командная работа. Здесь на помощь приходят альтернативные методы комплексного лечения – лучевое лечение, радиология и химиотерапия.
Хирургия существует для пациента, а не для хирургии. Процесс должен быть для какой-то цели, а цель в нашем случае – это пациент, его качество жизни, его восприятие себя в семье, восприятие его семьей, его место в обществе.
— Бывает ли, что во время операции что-то пошло не по плану?
— Если такая ситуация возникает, это значит, что хирург не был готов к операции, не предусмотрел эту ситуацию. Стандартизованная медицина пошла из доказательной медицины. Основной принцип доказательной медицины – все начинается с пациента и заканчивается пациентом. Поэтому если есть некое несогласие с общепринятыми стандартами, нужно это несогласие, по крайней для себя, обосновать, выдвинуть какое-то предположение и пути его решения с определенным расчетом на успех.
— В чем разница между отечественным и западным подходом к хирургическому лечению?
— Что касается Запада (и у нас это потихоньку началось), там используется стандартизированный подход, который учитывает средние навыки хирурга, средний опыт, среднюю клинику.
Решения проблемы могут быть совершенно неоднозначными. Например, по стандартам оперировать не нужно, но есть «звезды» хирургии, которые это могут сделать.
На Западе разработан стандарт, чтобы минимизировать расходы страховых компаний, и все им руководствуются. У меня было много бесед с моими зарубежными коллегами, которые убеждены, что хирургия – это соревнование между хирургами. Но на самом деле это не так. Мы же не лечим пациента, чтобы показать: «Смотрите, никто лучше меня это не сделает». Цель совсем другая – помочь человеку, а не похвалиться своими навыками.
— Есть ли отставание отечественных нейрохирургов от западных?
— Я работал в ведущем учреждении страны – Институте нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко больше 20 лет. Моя докторская диссертация посвящена экстренным состояниях в нейрохирургии. Для того, чтобы ее выполнить, мне было достаточно собирать материал результатов лечения только в нашем центре. Похожая работа и по количеству наблюдений, и по результатам вышла в Великобритании, но для того, чтобы ее осуществить, им потребовалось анализировать работу нескольких университетских клиник.
Что касается опыта. В Институте нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко огромное количество пациентов, и очень многие зарубежные фармкомпании становились в очередь, чтобы принять участие в исследованиях, которые проводятся на его базе. Это один пример одного федерального центра по нашей стране.
Что касается мировых лидеров в нейрохирургической технике и нейрохирургии, общеизвестным является тот факт, что многие наши отечественные нейрохирурги отмечены очень значимыми в нейрохирургическом мире наградами. Наш уровень признан во всем мире. Такого огромного количества сложных операций, как в России, я не думаю, нет больше нигде в мире.
Нейрохирургическое оборудование — достаточно стандартное, что в любой университетской клинике, что в современном отделении нейрохирургии. Оно доступное, главное – уметь им пользоваться. Я категорически не согласен с тем, что у нас есть отставание.
Если посмотреть по Медлайну определенные заболевания, то можно увидеть, кто является лидером в тех или иных направлениях. При очень многих нейрохирургических заболеваниях лидерами в их лечении являются наши российские нейрохирурги. Это опухоли средней линии, ствола мозга, опухоли третьего желудочка, хиазмально-селлярной области, детская нейрохирургия, нейрохирургия, связанная с опухолями спинного мозга. Более того, основоположником эндоваскулярной нейрохирургии во всем мире признан наш отечественный нейрохирург Федор Андреевич Сербиненко.
— Что кардинально изменилось в нейрохирургии за последние 5-10 лет?
— Когда я начинал заниматься нейрохирургией, проходил обучение в ординатуре, очень многие неоперабельные, даже доброкачественные опухоли были для пациента приговором. Сейчас с развитием методик радиологического лечения ситуация изменилась.
Также большой прогресс случился в химиотерапии пациентов с опухолями мозга. Изменился подход к хирургическому лечению заболеваний, располагающихся на средней линии – третий желудочек и вообще желудочковая система, ствол мозга. Раньше эти операции считались высшим пилотажем. Сейчас этими навыками владеет достаточно большое количество хирургов, но помимо хирургии здесь очень важна командная работа. Необходима поддержка и анестезиологов, потому что операции на этих зонах связаны с определенными рисками, к которым и анестезиолог должен быть готов.
Изменилось очень многое, например, лечение внутричерепных лимфом. Когда я начинал работать, их зачастую оперировали. Сейчас диагноз «лимфома» не подразумевает хирургическое лечение. Это исключительно химиотерапия.
Как выбрать нейрохирурга и клинику для лечения?
— Как бы вы выбирали нейрохирурга для себя?
— У меня подход простой, и я это говорю всем свои пациентам: выбирайте нейрохирурга, который вам симпатичен и которому вы доверяете, потому что только в этом случае у вас будут максимально положительные результаты.
Если у вас есть недоверие, хирург вам неприятен, несимпатичен, чем-то не нравится, то любая, даже самая маленькая неприятность (например, повышение температуры в течение нескольких часов после операции) будет расцениваться как катастрофа. С другой стороны, даже если будут какие-то осложнения, в случае доверия к врачу они легко будут преодолимы и не будут вызывать негатива.
— Какой у нейрохирурга должен быть опыт, чтобы справиться со сложными опухолями?
— У каждого возможность получения навыка, необходимого для проведения любых вмешательств, продиктована усидчивостью, дарованием, еще чем-то. Если одному хирургу для освоения той или иной методики требуется 10 лет, то другой ее освоит за полгода. Здесь невозможно сказать, что надо сделать 200 операций, чтобы уверенно этим овладеть.
- Во-первых, у врача должна быть хорошая базовая подготовка по анатомии.
- Во-вторых, каждую ситуацию необходимо анализировать и искать наиболее безопасные способы решения.
- В-третьих, важно расценивать любые обращения не с точки зрения «операбельно/ неоперабельно», а с точки зрения выгоды для пациента. Если хирург чувствует, что ощущает себя не очень уверенно в этой области, он порекомендует своего коллегу.
Если хирург даже с точки общепринятых норм не обладает достаточным опытом, но он прекрасно оперирует и прекрасно справится с этой ситуацией, то к нему стоит обращаться. Не стоит смотреть на количество операций, выполненных хирургом в той или иной области, стоит смотреть на его результаты.
— Стоит ли учитывать отзывы других пациентов?
— Отзывы можно почитать. Но если хирург оперирует чрезвычайно сложную патологию, то, конечно, результаты не всегда бывают идеальными и естественно, будут встречаться негативные отзывы. Это совершенно не означает, что у этого хирурга все результаты плохие. Читать отзывы стоит с холодным разумом, а не слепо верить тому, что написано.
— Чем операции у вас отличаются от операций в государственных клиниках?
— Если бы я работал одновременно в клинике под управлением частного капитала, и в государственной клинике, я бы мог сказать. На сегодня, когда я работаю в клинике «Медси», я не знаю, что происходит внутри государственной клиники, и мне сложно это комментировать. Могу сказать одно: когда я работал в Институте нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко, у нас условия были примерно те же самые, что и здесь, по комфорту, оборудованию. Главное же – это не стены, не название, а команда.
— Если человеку уже отказали в нескольких местах и у него сложилось впечатление, что уже все, что ему можно посоветовать?
— Лучше пациента немного сориентировать на другом направлении. Не в том, что «все плохо», «за меня никто не берется». Лучше акцентировать внимание на том, что на сегодня существует возможность отказаться от хирургического лечения. Ни в коем случае нельзя говорить, что если я ничего не сделаю, то все кончено. Пациента нужно убедить в том, что не все болезни лечатся именно в операционной и, возможно, его случай именно такой.
— Как действовать,если у вас обнаружена опухоль головного мозга?
— Во-первых, решение никогда нельзя принимать сразу, как только узнал, что есть проблема. Нельзя кидаться в первое попавшееся учреждение, потому что кто-то в отзывах, написал, что там здорово. Во-вторых, никогда не следуйте примеру соседа, который что-то сделал и у него получилось. В-третьих, врачу надо доверять. Если пациенту требуется второе мнение, значит он врачу уже не доверяет.
— Можно ли у вас проконсультироваться онлайн по документам?
— Да, я в таком режиме работаю уже лет 15. Во-первых, нужно понимать, от кого идет запрос – от пациента, его родственников или друзей. Во-вторых, нужно иметь результаты обследований пациента и знать состояние, жалобы, историю развития заболевания. Также есть возможность провести видеоконференцию или созвониться по телефону и все обговорить.
Многие ищут «второе мнение». Большинство моих пациентов – это те, кому где-то отказали, и они не теряют надежду. Конечно, очень важно доверие пациента к врачу и опыт других пациентов, которые лечились у данного доктора. Сейчас очень много форумов по тем или иным заболеваниям или специальности. Обычно пациенты начинают поиск информации в интернете и неизбежно натыкаются на эти форумы, читают отзывы о врачах.
— Принимаете ли вы на лечение детей?
— Я занимаюсь лечением онкологических заболеваний у детей от 2-х лет. Помимо техники хирургии, которая должна учитывать критичности кровопотери у маленького пациента, здесь во главу угла надо поставить психологическое состояние родителей и психологическую поддержку родителей. Детская нейрохирургия считается наиболее сложной.
Беседовал Максим Троянский специально для национального портала медицинского туризма RussianHospitals.
Подать заявку на лечение или консультацию с доктором Гавриловым Антоном Григорьевичем можно на портале RussianHospitals, заполнив форму обращения.
